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3分钟读懂「城乡居民基本医疗保险」,这样报销最划算!(门诊/住

2018-09-26人围观
简介中国城乡差异巨大,这是一个不争的事实。 经济发达省份,财政有更多的资金投入到医疗服务中,深蓝君之前也详细分析了 深圳医保 和 上海医保 。 与此同时,更多的农村朋友在使用新农合,所以深蓝君有义务再研究一下新农合,详细为大家分析门诊住院怎么报,最


 

中国城乡差异巨大,这是一个不争的事实。

 

经济发达省份,财政有更多的资金投入到医疗服务中,深蓝君之前也详细分析了深圳医保上海医保

 

与此同时,更多的农村朋友在使用新农合,所以深蓝君有义务再研究一下新农合,详细为大家分析门诊住院怎么报,最高能报多少?

 

今天文章主要内容如下:

  • 新农合每年交多少,各地方差异大吗?

  • 门诊住院治疗,最高能报销多少?

  • 有了新农合,如何进行异地报销?

 

 

一、什么是新农合,你真的了解吗?

新农合的全名叫:新型农村合作医疗。主要是由农民朋友参保的,互助共济的医疗制度,也是属于国家医保。

 

深蓝君在中国社保局官网找到数据,发现现在绝大部分地区已经把 “新农合” 和 “城居保” 合并成 “城乡居民基本医疗保险,看病也不再区分城里还是农村,更加公平。

 

合并之后,城乡居民医保相比之前的新农合,有如下 2 个优点:

 

  • 保障更齐全:报销比例、报销额度、药品目录等都比之前更高了,比如医保用药范围由原新农合的 1127 种扩大到了 2500 种。

  • 报销更便捷:以前老人生病用新农合,都是要自己先垫钱,然后拿单据去社保局报销,可能十天半个月都报销不了,合并后,定点医院都是可以出院直接结算了,不用特意再去报销。

 

新农合和城镇居民医保的合并,使农民朋友享受到了更好的医疗待遇,是医疗改革造福农民的有利证据。

 

 

二、参保新农合,每年要交多少钱?

和其他医保一样,不同的地方新农合的报销标准完全不同,差异极大。

 

 

 

所以深蓝君为了让大家有一个更加清晰的认识,特意选取了南北差异极大的两个城市,为大家还原城乡居民医保(新农合)的全貌。

 

南方样本:湖南省-桂阳县

桂阳县位于湖南省郴州市西部,下辖2乡17镇3街道。

 

北方样本:黑龙江省-绥化市

绥化市辖 1 市辖区、3 个县级市、6 县,160 个农村乡镇,1331 个行政村。

 

城乡医保大多是每年下半年开始交费,一年只要交一次就可以了,如果错过缴费,则会有一个 30 - 90 天的等待期。

 

我们一起看一下投保规则:

 

另外,虽然城乡医保具有可带病投保保证续保长期有效的特点,但也不是所有情况都可以报销。

 

尤其是要注意第三方造成的意外伤害,城乡医保是不报销的,这也是为什么深蓝君建议大家一定要有一份意外险的原因。

 

除此外,我们还发现了黑龙江省绥化市额外的责任免除内容,更加细化,下列这些内容也是无法报销的:

 

 

  • 由于打架、斗殴、酗酒、自杀、自残、交通肇事、医疗事故、伤害责任事故等造成伤残的;

  • 原始医疗费票据丢失后,补办及复印的票据等医疗费用。

 

所以想报销一定要保存好发票,丢了真的不好办。

 

我们之前也在《这样写病例,也许报销会快点》的文章中,有详细的说明,对报销有兴趣的朋友可以看一下。

 

 

三、新农合门诊住院,怎么报?

通过上文我们知道新农合一年只要 200 块左右的价格,那么保障到底怎么样呢?

 

 

深蓝君就从门诊住院重大疾病个维度,带大家来看一看具体的保障情况:

 

1、新农合,门诊怎么报?

下图是深蓝君根据社保局官网和电话咨询,得到的城乡医保门诊报销比例:

 

需要提醒大家,门诊是只有在定点医院才能报销的,比如乡镇卫生所 / 医院 / 社康中心等,不在定点医院无法报销。

 

我们可以明显看到,绥化市的报销比例和桂阳的差距很大, 通过这点我们可以看到医保非常明显的地域差异。

 

2、新农合,住院怎么报?

小病小痛可以通过门诊解决,如果住院则需要更多的费用,我们看一下南北两地城乡医保住院费用是如何报销的?

 

深蓝君查阅多方资料,得到如下的数据:

 

 

我们可以看到两地的差异,不仅体现在报销上限,也体现在不同医院的报销比例,越是高等级的医院,报销比例越低

 

 

3、新农合,重大疾病怎么报?

除了常规的住院,如果不幸罹患重大疾病,可能 8 - 15 万并不够。所以上述两地也推出了重大疾病单独的医疗报销规则。

 

简单说明一下:

 

  • 免赔额:在城乡医保报销完了之后,剩余的费用超过了 1 万以后,可以通过重疾医疗来报销;

  • 疾病种类:各地区有自助选择疾病种类的权利,有些地方多些,有些地方少些,拿南方的桂阳县为例,目前已经增加到了 26 种重疾,比如不在商业重疾种类里的唇腭裂,也可以报销。

 

在深蓝君收集资料的过程中,能切身感受到国家对民生医疗的重视,保障内容也并没有像很多人说得那么差,只不过各地方政策不统一,差异比较大而已。

 

所以医保作为国人最基本的医疗福利,建议大家一定要上一份。

 

 

四、异地就医,如何用新农合报销?

 

深蓝君在后台经常能遇到类似问题:

 

我的爸妈是新农合,目前和我在北京居住,也没有办理北京的居住证。如果需要住院治病,应该怎么报销呢?是不是买了尊享 e 生,就白买了?

 

 

下面我们就重点讲一下异地就医的问题,需要通过几个维度来分析。

 

1、异地就医,有什么规则?

首先我们要知道一个规则,跨省异地就医结算的规则,概括来讲就是 15 个字:就医地目录参保地政策就医地管理

 

  • 就异地目录:报销目录采用就异地的医保目录;

  • 参保地政策:虽然在异地可以报销,但报销比例仍然是按照参保地(老家)的政策。

 

比如一个符合条件的河北参保人员到北京来就医,他看病时执行的是北京的医疗报销目录。

 

但是基金支付的起付线、支付比例和最高支付限额还是执行河北所在市的政策,同时他到北京就医,北京市经办机构要向对待本地参保人一样,给他提供同样的服务和管理。

 

 

2、异地就医,需要如何申请?

看似都一样的异地就医,其实可以分为 3 种类型:

 

  • 转诊就医:通过转诊,合理合法的到其他地区就医,不过目前各种因素制约下,转诊很难进行办理;

  • 未转诊就医:在没有办理转诊手续的情况下,没有知会当地社保机构,直接到省外的大医院进行就医,这种情况是比较常见的情况;

  • 异地居住:对于很多老年人来讲,都是退休后在异地居住,如果能给有当地的居住相关证明,那么也可以异地报销。

 

深蓝君整理了这三种情况,两个城市的报销规则:

 

 

 

所以我们可以看出,就算按照最差的情况,生病住院未跟当地社保机构进行申请,直接自行到省外医院进行就医,社保也能报销 25% 。

 

 

 

3、异地就医案例解读

下面我们通过两个详细的案例,帮助大家理解一下异地就医的几种情况,情况如下:

 

A 爷爷退休后到深圳和儿子一同居住,在深圳北大医院因癌症治疗,花费社保用药 10 万元,我们来看一下是如何报销的?

 

情况 1:A爷爷桂阳县户籍,到深圳治病

 

1、如果没有办理转诊手续:

报销金额= [10 万-10 万* 15%-1500 ]*(55-10)%= 37575 元

 

2、已经办理转诊备案

报销金额=[ 10 万- 10 万* 15 %-1500 ]* 55 %= 45925 元

 

所以我们可以看到,就算没有和当地社保进行沟通,直接去省外大医院就医,可以报销 3.7 万元。

 

虽然报销比例不高,但是聊胜于无,个人觉得可以接受。

 

情况 2:A 爷爷是绥化市户籍,到深圳治病

 

1、如果没有办理转诊手续:

报销金额= [ 10 万-1500 ]* 25 %= 24625 元

 

2、已经办理转诊备案

报销金额=[ 10 万-1500 ]* 35 %= 34475 元

 

所以如果 A 爷爷是黑龙江省绥化市户籍,也是可以报销的,但是异地报销比例会很低,因为绥化的医保政策并没有湖南桂阳的好。

 

所以就算买了百万医疗险,在异地就医,社保还是能报销的,不用过份担心。

 

 

 

如果你好奇,父母退休随子女居住,如何进行医保备案报销?

 

之前深蓝君在《深度解读医保新政,爸妈退休一定要看》的文章中有深度分析,推荐阅读。

 

五、写在最后:

 

医保关系到每个人切身利益,不过很多人根本就不知道具体规则。所以深蓝君也会有动力,为大家深度解读。

 

其实整个过程中,深蓝君也收获颇多,当你一点一点分析,更加接近真相,会有一种踏实的幸福感。这是我在写医保系列文章以来,最真实的感受。

 

如果觉得文章有用,欢迎你分享给亲朋好友,造福更多人。

 

通过这几期医保的测评,深蓝君自豪地说,对于医保,我已经做到知其然,也知其所以然。

 

希望你也一样 :)
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